«Большее значение имеет реальное положение дел,
нежели представление о нем», лат.

Гормональная контрацепция в настоящее время является одним из наиболее распространенных во всем мире методов планирования семьи. Миллионы женщин во всем мире на протяжении многих лет применяют эти лекарственные препараты, однако отношение к применению оральных контрацептивов (ОК) не является однозначным и колеблется в широких пределах: от необоснованно восторженных отзывов («крайне безопасные и эффективные»), до столь же необоснованно негативных.

Истина, как традиционно принято считать, находится «где-то посредине ». Наряду с огромным числом положительных качеств, ОК при их неправильном применении могут вызывать нежелательные побочные эффекты, иногда довольно выраженные и небезопасные. В связи с этим тщательному выбору соответствующего по составу и дозировке ОК, контролю его действия и предупреждению возможных побочных эффектов должно уделяться особое внимание.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что польза от приема ОК намного превышает риск их использования.

Так, Potts M. (1992) обнаружил, что женщины моложе 30 лет, принимающие ОК постоянно в течение 5 лет, увеличивают продолжительность своей жизни. В США для некурящих или курящих менее 35 сигарет в день женщин в возрасте моложе 35 лет применение оральной контрацепции считается более безопасным, чем беременность и роды.

Вероятность смертности очень низка, при этом она была бы еще более низкой, если бы интенсивно курящие женщины старше 35 лет не принимали ОК.

Появившиеся в последнее время «сенсационные» сообщения о повышении риска рака яичников и шейки матки при применении гормональной контрацепции не являются абсолютно убедительными и, по-видимому, связаны с определенными методологическими погрешностями. С целью изучения взаимосвязи между применением ОК и последующим развитием рака яичников (РЯ) специалисты Группы по эпидемиологическим исследованиям (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer) провели анализ результатов эпидемиологических исследований. Всего в анализ вошло 45 исследований, выполненных в 21 стране, в основном в Европе и в США. Риск развития РЯ находился в обратной зависимости от длительности применения ОК: через каждые 5 лет применения контрацептивов риск возникновения РЯ снижался на 20 %.

Применение ОК в течение 15 лет приводило к снижению риска развития РЯ в 2 раза.

В то же время на риск развития РЯ влиял временной интервал от момент последнего использования ОК: каждые 5 лет сочетались со снижением общего риска на 29 %, если данный временной интервал был менее 10 лет; на 19 % — при интервале в 10–19 лет и на 15 %, если прием препаратов был прекращен 20–29 лет назад. Тем не менее, риск развития РЯ был достоверно ниже даже через 30 лет после прекращения приема ОК.

Исследователи не выявили статистически значимой зависимости снижения риска развития РЯ от возраста, в котором впервые использовались ОК, а также от того, был ли ОК впервые применен до или после родов. Если ОК впервые применяли до родов, то риск развития РЯ снижался на 26 %, после родов — на 18 %. Возраст, в котором женщина прекращала использование ОК, также не оказывал влияния на степень снижения риска РЯ.

Доказано, что у женщин, проживающих в экономически развитых странах, каждые 5 лет применения ОК сопровождались снижением риска развития РЯ на: 29 % — при использовании ОК во время проведения исследования или в течение не более 10 лет с момента окончания их приема; 19 % — если препараты последний раз использовались 10–19 лет назад; 15 % — если с момента прекращения приема ОК прошло 20 лет и более.

Были сделаны выводы, что применение ОК сопровождается снижением риска развития РЯ, причем, протективное действие препаратов сохраняется в течение нескольких десятилетий. Риск снижается по мере увеличения продолжительности приема ОК и не зависит от социальноэкономических и анамнестических факторов. Наименьшее протективное действие ОК отмечено в отношении развития злокачественных муцинозных опухолей яичников.

Существенных различий при использовании ОК с различным содержанием эстрогенов не обнаружено. Авторы пришли к выводу, что рост применения ОК в течение ближайших десятилетий приведет к снижению заболеваемости РЯ на 30 000 новых случаев ежегодно (18).

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ (1995) доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола, однако, и низкодозированные препараты имеют ряд противопоказаний к применению.

Согласно этим рекомендациям и другим литературным данным, можно выделить группы абсолютных и относительных противопоказаний к приему КОК, а также показания к безотлагательной отмене данного метода контрацепции.

Абсолютные противопоказания к гормональной контрацепции

• кормление грудью;
• тромбоэмболические заболевания (текущие или отмечающиеся в анамнезе);
• осложненный порок клапанов сердца (врожденный или приобретенный);
• ишемическая болезнь сердца, особенно, инфаркт миокарда в анамнезе;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гипертоническая болезнь III стадии, а также II-ой стадии при АД 180 / 110 мм рт. ст. и выше;
• сосудистые заболевания мозга, так называемые («цереброваскулярные болезни»);
• головные боли с выраженной очаговой неврологической симптоматикой;
• беременность или подозрение на нее;
• злокачественные опухоли любой локализации;
• доброкачественные опухоли печени;
• тяжелая форма сахарного диабета;
• тяжелые заболевания печени и почек с выраженным нарушением их функции;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии (до постановки диагноза);
• индивидуальная непереносимость препарата в целом или его компонентов;
• серповидно-клеточная анемия, порфирия, гемоглобинопатии различной этиологии;
• выраженная гиперлипопротеинемия;
• много курящие женщины, особенно старше 35 лет;
• возраст старше 40 лет.

Относительные противопоказания к гормональной контрацепции

(при назначении тщательно взвешивается соотношение возможного риска применения с ожидаемой пользой или, цитируя рекомендации ВОЗ, «не рекомендуется использовать, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции недоступны»)

• хронические заболевания печени и почек с умеренным (или без) нарушением функции;
• гипертоническая болезнь (АД на уровне 160–179 / 100–109 мм рт. ст.)
• сахарный диабет (компенсированный);
• эпилепсия;
• мигрень;
• отосклероз;
• миома матки;
• язвенный колит;
• аллергия в анамнезе;
• заболевания желчного пузыря;
• выраженное ожирение (II – III степени);
• различные экстрагенитальные заболевания с тенденцией к прогрессированию;
• возраст старше 35 лет;
• много курящие женщины, особенно старше 30 лет;
• длительное предшествующее использование препаратов, угнетающих ферментную систему печени (рифампицин, гризеофульвин, антиконвульсанты и др.);
• период менее 21 дня после родов (при отсутствии кормления грудью).

Показания к немедленному прекращению гормональной контрацепции

(Появление перечисленных симптомов и заболеваний требуют безотлагательной врачебной консультации)

• наступление беременности;
• сильные головные боли, головокружение, чувство общей слабости или онемения частей тела;
• внезапные острые нарушения зрения (помутнение или резкое снижение);
• сильные боли в области живота;
• сильные боли в области груди, кашель, одышка;
• сильные боли в нижних конечностях;
• острые тромбоэмболические заболевания;
• желтуха любой этиологии;
• острые заболевания печени, желчного пузыря, почек;
• выраженное повышение артериального давления;
• выраженная неконтролируемая прибавка массы тела, выраженные отеки;
• длительная иммобилизация (постельный режим);
• планируемые большие хирургические вмешательства (рекомендуется прекращение приема не менее, чем за 4 недели до плановой операции и возобновление приема не ранее 2 недель после нее. В случаях неотложных операций необходимо ставить вопрос о применении гепарина для профилактики послеоперационных тромбозов);
• выраженный рост миомы матки (более 5 недель за год);
• появление изменений голоса
• появление опухолей любой локализации (до установления диагноза);
• выраженная депрессия.

Тем не менее, несмотря на столь устрашающие «могущие быть» симптомы (см. выше), их частота не столь уж велика, чтобы «повсеместно запретить» эти весьма полезные препараты, обладающие к тому же рядом положительных неконтрацептивных свойств (профилактика постменопаузального остеопороза, увеличение костной массы, снижение риска развития железодефицитной анемии, развития воспалительных заболеваний органов малого таза (в 2 раза), рака эндометрия, яичников, миомы матки, доброкачественных заболеваний молочных желез, уменьшение выраженности проявлений предменструального синдрома, менструальных кровотечений и болей, угревой сыпи, лечение поликистоза яичников, эндометриоза и др.

Общеизвестно, что некоторые лекарственные препараты могут в определенной степени влиять на эффективность ОК, нарушая их метаболизм в организме. Поэтому нами в практической деятельности применяется принцип «подстраховочной контрацепции» (презерватив, прерванный половой акт, местная контрацепция) во всех случаях приема женщиной любых лекарств во время использования ОК Это обусловлено применением в настоящее время большого количества различных новых препаратов с пока неизвестным механизмом сочетания с ингредиентами ОК.

Малоизвестным является тот факт, что длительное применение ОК вызывает снижение уровня пиридоксина (витамин В6) в организме, приводящее к нарушению метаболизма триптофана, играющего определенную роль в патогенезе депрессии. Поэтому весьма рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (возможно в составе поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии — в лечебных дозах по 20–40 мг в день.

Следует избегать приема больших доз витамина С (более 1 грамма в сутки), так как они влияют на метаболизм некоторых гормонов в печени, усиливая влияние эстрогенов непредсказуемым образом. По некоторым литературным данным, применение ОК усиливает действие алкоголя и ослабляет эффект ненаркотических анальгетиков (ацетаминофен). При использовании ОК с профилактической целью рекомендуется регулярное применение гепатопротекторов (хофитол, карсил, легалон, силибор и др.).

Разнообразные лекарства, назначаемые одновременно с ОК, способны изменить их контрацептивную активность. ОК, в свою очередь, достаточно часто существенно влияют на фармакодинамику, биодоступность и другие важнейшие аспекты действия многих препаратов.

Одним из механизмов фармакологического взаимодействия является возможное индуцированное увеличение глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, и уменьшению в связи с этим количества биологически активных свободных стероидов.

В силу часто возникающих побочных явлений и осложнений не рекомендуется одновременное применение ОК и бромокриптина (парлодела), алкалоидов спорыньи (эрготамин), допегита (метилдофа, альдомет), антипирина, кетоконазола (только внутрь).

Кроме возможного влияния ОК на эффективность различных одновременно принимаемых лекарственных препаратов, непременно следует учитывать и воздействие различных лекарственных средств на главное и основное свойство ОК — контрацептивную активность. Эти данные постоянно дополняются, видоизменяются и усовершенствуются, но в настоящее время установлено, что эффективность гормональных контрацептивов существенно уменьшают:

1. Антациды, содержащие магний;
2. Противосудорожные и противоэпилептические препараты (гексамидин, карбамазепин, тегретол, дифенин, этосуксимид и др.);
3. Барбитураты (в частности, фенобарбитал);
4. Мепробамат (мепротан, андаксин);
5. Нитрофураны (фурадонин);
6. Имидазолы (метронидазол, флагил, клион, трихопол, тинидазол и др.);
7. Сульфаниламиды и триметоприм (в частности, их комбинация — бисептол, бактрим);
8. Некоторые противотуберкулезные препараты (в частности, изониазид);
9. Фенилбутазон (бутадион), индометацин;
10. Бутамид.

Особую осторожность необходимо соблюдать при одновременном назначении ОК и антибиотиков, в частности, обладающих воздействием на кишечную микрофлору, поскольку последние могут уменьшать всасывание эстрогенов из кишечника, препятствуя достижению их эффективных концентраций в крови. Имеется достаточно оригинальная рекомендация (Бороян Р. Г., 1999) увеличивать дозу ОК на весь период приема антибиотиков и в течение двух недель после окончания курса терапии

К антибиотикам, достоверно снижающим контрацептивную эффективность ОК, относятся: рифампицин и его аналоги, пенициллин и полусинтетические пенициллины (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин и др.), гризеофульвин, вся группа тетрациклина (доксициклин, вибрамицин, метациклин), хлорамфеникол (левомицетин). В меньшей степени влияют на контрацептивную эффективность ОК цефалексин и другие цефалоспорины, клиндамицин (далацин), антибиотики-макролиды (в частности, эритромицин), неомицин и его аналоги.

Нередко наблюдающиеся на фоне одновременного применения ОК и других лекарственных препаратов возникновение межменструальных кровотечений, может реально отражать уменьшение контрацептивной активности

Памятуя известное изречение о «богом береженном» и «пуганой вороне, которая куста боится» (в нашем контексте — беременности), мы в своей практической деятельности руководствуемся изложенным в вышеизложенных изречениях принципом, рекомендуя так называемую, «подстраховочную контрацепцию». Ее смысл заключается в том, что прием пациенткой любого лекарственного препарата (кроме одноразового, например, парацетамола при головной боли) одновременно с ОК должен сопровождаться непременным использованием барьерных (презерватив, колпачок, диафрагма), спермицидных или даже обычно не рекомендуемых (прерванный половой акт) методов контрацепции до конца данного менструального цикла.

Эта рекомендация особенно актуальна в связи с наличием в настоящее время несметного количества препаратов новых фармакологических групп, их синонимов, аналогов и т. д., взаимодействие которых с ОК пока недостаточно изучено или вообще неведомо…

Вопросы взаимодействия лекарственных препаратов весьма актуальны, но, к сожалению, недостаточно исследованы и освещены в медицинской литературе. Мы полностью согласны с мнением С. Н. Панчука и Н. И. Яблучанского (2002), что «ключевым звеном обеспечения лекарственной безопасности является практикующий врач. Его информированность в этих вопросах, неравнодушие и активная жизненная позиция — важные составляющие безопасной фармакотерапии».

Все вышеизложенное позволяет достаточно широко применять гормональную контрацепцию при строгом учете индивидуальных противопоказаний и регулярном тщательном врачебном контроле: «Pro bono publico» («Для всеобщего блага», лат.).

http://www.provisor.com.ua