Ни для кого не секрет, что применение современных методов контрацепции имеет значительные преимущества перед абортами. По данным UNESCO, в мире ежегодно возникает 185 млн беременностей, из которых 75 млн являются незапланированными и 45 млн заканчиваются искусственным абортом. Каждый год на нашей планете умирает около 70 тыс. женщин от причин, имеющих связь с абортами.

Оказывается, самым доступным для отечественного потребителя контрацептивным препаратом является Постинор. Он не имеет аналогов и принимается только в случае, если имел место незащищенный половой акт или женщина нарушила инструкцию принятия КОК, ПТП, Депо-Провера, в случае разрыва презерватива.

Помимо препаратов левоноргестрела для неотложной контрацепции можно использовать КОК (комбинированные оральные контрацептивы) или внутриматочный контрацептив (ВМК). В соответствии с Международными критериями приемлемости использования контрацепции ВОЗ  препараты левоноргестрела для неотложной контрацепции (Постинор, Эскапел) не имеют абсолютных противопоказаний к назначению и относятся к I или II классу средств. Категория «I» включает состояния, при которых нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. Категория «II» включает состояния, при которых ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски. В отличие от них КОК имеют ряд абсолютных противопоказаний, относясь к III и IV классам.

Отсутствие абсолютных противопоказаний является тем базисом, который выводит препараты левоноргестрела для НК за рамки рецептурного отпуска. Во многих странах мира, например в Бельгии, Израиле, Норвегии, США, Финляндии, Франции, Швейцарии, препараты для экстренной гормональной контрацепции в настоящее время отпускаются без рецепта. Так, например, во Франции за период с 1999 по 2002 гг. из 1,5 млн отпущенных препаратов НК — 97 % были без рецепта, при этом данных о проблемных ситуациях, которые возникли в результате использования препаратов НК, за этот период не регистрировалось. 

Потребность в экстренной контрацепции существует потому, что ни один из имеющихся способов контрацепции не может считаться абсолютно надежным, а также потому, что мало кто идеально выполняет все требования к применению контрацептивных средств, вступая в сексуальные отношения. Кроме того, экстренная контрацепция особенно важна в случаях сексуального насилия. Предоставление возможности использования экстренной контрацепции позволяет повысить качество услуг, предлагаемых программами планирования семьи и репродуктивного здоровья, и на более высоком уровне удовлетворить потребности женщин и супружеских пар.

Таблетки экстренной контрацепции — наиболее распространенное и удобное средство неотложной контрацепции. Применение этого метода не представляет особой сложности. Необходимо подчеркнуть, что эффективность препаратов НК снижается в зависимости от времени их приема, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Чем позже принята таблетка, тем ниже эффективность. Кроме этого, после использования таблетки НК нужно применять плановые средства предотвращения беременности, также таблетки НК не предотвращают опасность заражения заболеваниями, передающимися половым путем.

Согласно рекомендаций ВОЗ НК предназначена для периодического применения. Средства НК могут использоваться так часто, как необходимо женщине, однако в случае систематического их использования ей следует предложить более безопасные и эффективные средства контрацепции для системного (КОК, ПТП, ВМК) или местного использования (спермицидные, барьерные средства).

По данным Международного консорциума по неотложной контрацепции (2004) эффективность НК как постоянного метода предотвращения беременности при использовании на протяжении года ниже, чем при использовании контрацептивов для системного (КОК, ПТП) или местного использования (презервативы, другие барьерные средства).

Показания

Методы НК назначаются для предотвращения беременности после незащищенного полового акта, в том числе в следующих случаях:

а) когда не применялись никакие средства контрацепции;

б) когда средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно, а именно:

• имел место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
• были пропущены подряд два или более приема комбинированных оральных контрацептивов;
• прогестиновые оральные контрацептивы были приняты с опозданием более чем на 3 часа;
• контрацептивная инъекция прогестина (ацетат медроксипрогестерона) была сделана с более чем четырехнедельным опозданием;
• применение с опозданием или преждевременное удаление гормонального контрацептивного пластыря или кольца;
• выскальзывание, разрыв или преждевременное удаление шеечного колпачка или диафрагмы;
• неудачный прерванный половой акт (например, извержение спермы во влагалище или на наружные половые органы);
• неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта;
• ошибка в подсчете при применении метода периодического воздержания или половой акт в фертильные дни цикла;
• отторжение внутриматочного контрацептива;

в) в случае сексуального насилия, если женщина не была защищена надежным средством контрацепции.

Противопоказания для применения НК

• влагалищное кровотечение неизвестной этиологии;
• рак молочной железы;
• беременность;
• повышенная чувствительность к левоноргестрелу или компонентам КОК. 

Механизм действия

Как и все другие гормональные контрацептивы, таблетки НК могут действовать разными способами. Точный механизм действия препаратов НК в каждом отдельном случае не известен и может зависеть от периода менструального цикла, во время которого имел место половой акт, а также от времени приема препаратов НК. В ходе нескольких исследований было установлено, что как комбинированные, так и препараты на основе левоноргестрела, принятые перед овуляцией, способны предотвратить овуляцию или задержать ее. Некоторые исследования показали, что в эндометрии после приема препарата происходят гистологические или биохимические изменения, которые, очевидно, и препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Однако, в других исследованиях подобное влияние на эндометрий не прослеживалось. Таким образом, непонятно, являются ли изменения, наблюдающиеся в эндометрии, достаточным препятствием для имплантации. Возможно, имеет место действие дополнительных механизмов: изменение в продвижении или проникновении спермы и влияние на функцию желтого тела. Клинических данных, подтверждающих эти предположения, не существует. Однако статистические данные об эффективности НК свидетельствуют о том, что должны существовать иные механизмы действия НК помимо задержки или препятствия овуляции. Действие препаратов НК часто путают с медицинским абортом. НК эффективна только в первые несколько дней после полового акта и до того, как наступила беременность, в то время как медикаментозный аборт — нехирургическое воздействие с целью прекращения уже наступившей беременности. По меньшей мере, 5 дней проходит с момента полового акта до момента наступления беременности, которая определяется как имплантация оплодотворенной клетки в эндометрий. Препараты НК действуют на протяжении этого периода времени с целью предупреждения беременности. Они неэффективны, когда имплантация началась. Результаты исследований действия высоких доз оральных контрацептивов свидетельствуют, что препараты НК не могут прервать наступившую беременность или повредить развивающемуся эмбриону.

Эффективность

Четыре исследования эффективности препарата на основе левоноргестрела, которые проводились среди 5000 женщин, привели к выводу о том, что препарат предотвратил от 60 % до 93 % беременностей, которые могли бы наступить в случае, если бы препарат не принимался.

Эффективность левоноргестрела (Постинора, Эскапела) тем выше, чем раньше состоялся его прием после незащищенного полового акта. По данным доказательной медицины, применение Постинора в соответствии с вышеприведенной схемой предотвращает 89 % прогнозируемых беременностей. Эффективность Постинора уменьшается со временем и составляет 95 %, если препарат принять в течение первых 24 час. после полового акта, 85 % — в течение 24–48 час, 58 % — в течение 48–72 час.

По результатам современного клинического исследования применение левоноргестрела в разовой дозе 1500 мг (Эскапел) в течение 72 часов после незащищенного полового акта позволяет предупредить 84 % нежелательных беременностей, тогда как применение левоноргестрела дважды в дозе по 750 мг (Постинор) с интервалом в 12 часов — 79 %. Кроме этого в одном из рандоминизированных исследований было доказано, что две дозы левоноргестрела, принятые в течение 24 часов так же эффективны, как и две дозы левоноргестрела, которые были приняты в течение 12 часов.

В современных исследованиях ВООЗ говорится, что использование левоноргестрела в разовой дозе 1500 мг обеспечивает контрацептивную эффективность на протяжении 5 дней после незащищенного полового акта. Вероятность нежелательной беременности уменьшается на 90 % при использовании препарата сразу после полового акта и на 60 % при его применении через 5 дней.

Об эффективности НК, если она использовалась позже, чем через 120 часов после незащищенного полового акта, на сегодняшний день данных нет.

Не следует использовать НК в качестве метода постоянного применения в силу нескольких причин. Во-первых, эффективность НК ниже, чем у большинства современных контрацептивов долговременного применения. Поскольку расчеты показателей беременности при использовании НК базируются на результатах одноразового применения, эти показатели нельзя прямо сравнивать с количеством случаев, когда контрацептивы постоянного применения не подействовали. Однако, в случае использования НК в качестве постоянного контрацептива, совокупный риск беременности в течение полного года использования был бы выше, чем риск, свойственный гормональным контрацептивам постоянного применения, мужским презервативам и другим механическим методам контрацепции. К тому же слишком частое использование НК сопровождается большим количеством побочных эффектов (например: нерегулярные менструации) и поступлением в организм более высокой общей дозы гормонов в сравнении с той, которую женщина получает при постоянном использовании любого регулярно употребляемого орального контрацептива. Данные о серьезных медицинских осложнениях у женщин, часто использующих НК в течение длительного периода, отсутствуют.

Инструкция применения НК

Постинор (2 табл., каждая из которых содержит по 750 мг левоноргестрела) — первую таблетку нужно принять как можно раньше, но не позднее, чем через 72 час. после незащищенного полового акта, вторую таблетку — через 12 час. после приема первой. Схема использования не зависит от фазы менструального цикла женщины.

Эскапел (1 табл., содержит 1500 мг левоноргестрела). Нужно принять 1 табл. не позднее, чем через 96 час. после незащищенного полового акта. Не обладает тератогенным действием, можно применять во время лактации.

Побочные эффекты и способы их предотвращения

Применение НК никогда не приводило к смертельному исходу и не вызывало серьезных осложнений, побочные эффекты — незначительны с медицинской точки зрения, но они могут приносить определенный дискомфорт женщинам.

Тошнота и рвота

Приблизительно 18 % женщин, употребляющих НК в форме левоноргестрела, ощущают тошноту и приблизительно 4 % страдают от рвоты. Тошнота и рвота наблюдаются соответственно у 43 % и 16 % женщин, принимающих комбинированные препараты. Исследования, в ходе которых проводились прямые сравнения двух форм препаратов, показали, что НК на основе левоноргестрела значительно реже вызывают тошноту и рвоту, чем комбинированные препараты. Если все же эти симптомы возникают, они, как правило, наблюдаются лишь на протяжении первых трех дней после приема препарата.

Профилактика

Лучшим способом снижения вероятности появления тошноты и рвоты является, по возможности, применение препаратов левоноргестрела (Эскапел, Постинор) вместо комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (КОК по методу Юзпе). Тошнота и рвота редко встречаются при использования левоноргестрела, поэтому обычно не рекомендуется назначать противорвотные препараты. Однако при употреблении КОК по методу Юзпе можно предложить использование противорвотных средств. Для предотвращения рвоты рекомендуют прием антигистаминных препаратов (меклизин, дипразин, дименгидринат, циннаризин). Прием 50 мг миклизина за 1 час до приема первой дозы НК уменьшает вероятность тошноты на 30 %, а рвоты — приблизительно на 60 %. Необходимо предупредить женщин, принимающих антигистаминные препараты, что они могут вызвать сонливость. Прием 10 мг метоклопрамида за 1 час до приема каждой дозы КОК по методу Юзпе также снижает вероятность тошноты. Возможно, что более низкие дозы противорвотных препаратов также могут предотвратить появление тошноты и рвоты, однако, исследования в этой области не проводились. Трудно предвидеть, у кого из женщин, принимающих НК, возникнет тошнота и рвота; невозможно также предвидеть, кому именно помогут противорвотные препараты. Не существует также подтверждения того, что прием НК во время еды приведет к снижению риска появления тошноты.

Поведение в случае возникновения рвоты

Если рвота возникает в течение двух часов после приема препаратов НК, многие специалисты рекомендуют повторно принять такую же дозу. При сильной рвоте препарат НК можно вводить внутривагинально. Исследования оральных контрацептивов, вводимых внутривагинально, показали, что гормоны хорошо абсорбируются слизистой оболочкой влагалища.

Задержка менструации

Женщин необходимо информировать о том, что прием препаратов НК не обязательно должен сразу же вызвать менструацию (такое неверное представление широко распространено среди пользователей); у большинства женщин менструация начинается на неделю раньше или позже обычной даты ее наступления.

Поведение в случае задержки менструации

Если после приема препаратов НК менструация задерживается более чем на неделю после предполагаемой даты, необходимо допустить возможность беременности. В таком случае необходимо посоветовать женщине пройти осмотр (тест на беременность) и получить необходимую помощь.

Нерегулярные вагинальные кровотечения

У некоторых женщин могут начаться нерегулярные вагинальные кровотечения или появиться мажущие кровянистые выделения после приема препаратов НК. Различные исследования приводят разные данные о количестве таких случаев. Например: исследования, проводимые с препаратом на основе левоноргестрела, показали, что вагинальные кровотечения на протяжении первой недели после приема НК возникали у от 0 % до 17 % женщин.

Поведение в случае возникновения кровотечения

Нерегулярное кровотечение как следствие применения НК не является опасным и прекратится без дополнительного вмешательства. Тем не менее, не надо исключать возможность возникновения кровотечения в связи с другой, более серьезной причиной, например: эктопической беременностью (вне полости матки). Если при этом наблюдается боль в области брюшной полости или другие симптомы, необходимо провести тест на беременность и другие обследования.

Прочие побочные эффекты

Среди прочих побочных явлений могут наблюдаться боли в брюшной полости, повышенная чувствительность молочных желез, головная боль, головокружение и ощущение усталости. Подобные побочные явления наблюдаются не более нескольких дней после приема препарата и, как правило, проходят в течение 24 часов.

Поведение в случае возникновения прочих побочных эффектов

При возникновении головной боли или болевых ощущений в области молочных желез можно принять обычное болеутоляющее средство, отпускающееся без рецепта врача.

Влияние на беременность

Результаты исследований приема больших доз оральных контрацептивов свидетельствуют о том, что прием препаратов НК не принесет вреда ни женщине, ни плоду, если препраты для НК были приняты на ранних стадиях беременности. Данные исследований предполагают также, что препараты НК не повышают риск эктопической беременности. Более того, как и другие контрацептивные методы, препраты НК уменьшают риск эктопической беременности, так как они призваны предупреждать беременность.

Особые случаи

Использование НК кормящими матерями.

Маловероятно, что в период меньше, чем 6 месяцев после родов, у матери, кормящей исключительно грудью, не имеющей менструации после родов, может происходить овуляция. Поэтому возможно у нее и нет необходимости в НК. Однако, для женщин, которые прикармливают ребенка, и у которых была менструация после родов, существует риск забеременеть. Однократное назначение средств НК вряд ли повлияет на количество или качество грудного молока. Какое-то количество гормонов может перейти в грудное молоко. Некоторые специалисты рекомендуют провести кормление непосредственно перед приемом НК, а потом сцеживать молоко и не кормить им ребенка на протяжении 6 часов, но необходимость этого не доказана.

Использование НК после нескольких незащищенных половых актов.

Нет необходимости воздерживаться от применения НК, если женщина вступала в более, чем один незащищенный половой акт, и если известно, что она не беременна. Однако, необходимо проинформировать женщину о том, что при увеличении интервала между первым незащищенным половым актом и приемом НК, эффективность таблеток снижается. Необходимо убеждать женщин принимать НК как можно скорее после незащищенного полового акта и не откладывать прием таблеток до окончания последнего полового акта. Независимо от количества предшествовавших незащищенных половых актов назначается только один цикл приема НК.

Повторное применение

НК не предназначены для повторного применения, прямых данных исследований о действии НК при частом их применении нет. Однако, опыт применения похожих препаратов и высоких доз гормональных контрацептивов свидетельствует о низкой вероятности вреда от ограниченного повторного их применения [United Nations Development Programme, 2000]. Не следует воздерживаться от применения НК только потому, что женщина их уже принимала, даже если это происходило в течение одного менструального цикла. Всем  женщинам, воспользовавшимся препаратами НК, особенно тем, кто прибегает к ним повторно, необходимо знать о средствах регулярной контрацепции, как избежать случаев, когда контрацептивы могут не подействовать. Конечно, повторное применение НК является более безопасным, чем беременность, особенно, если она нежелательная и женщина не имеет возможности сделать аборт в безопасных условиях.